Modulaarinen tietojärjestelmä on vaihtoehto monoliitti-Apotille

Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut (sote) syövät noin 60% vuotuisesta julkisesta budjetista. Tästä erikoissairaanhoidon osuus on pieni, mutta merkittävä osa, joka kasvaa 5-6% vuositahtia. Yksi tärkeä, vaikkakaan ei ainoa, tapa lisätä tehokkuutta on digitaalisuus, eli tietojärjestelmät.

Tavoitteena modulaariset järjestelmät

Joksenkin tähän päivään asti kunnallinen sote on hankkinut itselleen monoliittisia tietojärjestelmiä. Toisin sanoen yksi toimittaja on toimittanut koko paketin niin, että mitään kehitystä tai lisätoimintoja on ollut käytännössä mahdotonta tai hyvin epätehokasta toteuttaa muuten kuin tämän yhden toimittajan kautta. Tilannetta kutsutaan yhden toimittajan loukuksi, ja se on vältettävissä modulaarisen järjestelmän avulla.

Viron ICT-arkkitehtuuri on XML-pohjainen X-Road, sisältäen muun muuassa määritelmät, kryptauksen ja autentikaation. Tällaisella julkisen sektorin edellyttämällä arkkitehtuurilla saavutetaan tärkeä ominaisuus, eli että jokainen järjestelmä on ikään kuin moduuli suuressa kokonaisuudessa. Toisin sanoen, kun järjestelmät pakotetaan määritelmien avulla keskustelemaan samalla "kielellä", ne voivat kommunikoida eli vaihtaa tietoa.

Suomessa tällaisesta modulaarisuudesta vielä haaveillaan. Julkisen sektorin näkökulmasta yhteinen määrittely olisi lottovoitto, ja se olisi pitänyt tehdä samaan aikaan kuin Virossa. Se nimittäin mahdollistaa eri toimintoihin liittyvien moduulien kilpailuttamisen, mikä puolestaan pitkällä tähtäimellä nostaa tehokkuutta. Esimerkiksi pk-yritykset voisivat osallistua moduulien kilpailutuksiin, kun hankintojen koko ei olisi niin megalomaaninen.

Koska asia on mielestäni erinomaisen tärkeä, lobbasin kevään vaalien jälkeen määrittelytyön kirjaamista hallitusohjelmaan, joka olisi mielestäni pitänyt tehdä näin. Lopullinen kirjaus oli kuitenkin erilainen. Tästä huolimatta Sote-tietojärjestelmäkokonaisuuden vaatimusmäärittely-yhteistyö on käynnistynyt,  nimellä UNA (latinaa tarkoittaen yhdessä tekemistä, samaan aikaan tekemistä). Hyvä niin.

Apotti

Apotti-hanke lähti Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) ja Helsingin kaupungin tarpeesta hankkia uusi asiakas- ja potilastietojärjestelmä. Apotti (384Me) on todennäköisesti viimeinen Suomeen ostettava monoliittinen tietojärjestelmä. Näin siksi, että kun määritelmätyö tulee valmiiksi, modulaariset järjestelmät valtaavat markkinan. (Tai niillä tulee olemaan aidosti toimiva markkina)

Epicin toimittama Apotti ei ole valmis paketti. Siihen pitää kehittää sosiaalipuolen järjestelmä "tyhjältä pöydältä".

Kehittäjäyhteisön ammatillinen uutispalvelu DailyWTF kertoo Epicin Mumps-kielen kyseenalaisista ominaisuuksista. Näistä suurin merkittävä tekijä on se, että järjestelmäkehittäjien oma urakehitys tyssää siihen kun he koskevat kyseiseen systeemiin. Toisin sanoen, Mumps-kieli on niin kaukana muusta ohjelmoinnista, että järjestelmän parissa työskentely katsotaan dismeriitiksi. Parhaat kyvyt eivät siis ole kehittämässä (tätäkään) sote-IT järjestelmää.

Espoon kaupunki päätti olla lähtemättä mukaan Apottiin, koska Espoossa käytössä olevat Tiedon toimittamat Effica-järjestelmät, terveys- tai sosiaali-Effica, eivät vaadi välitöntä vaihtamista. Kuitenkin jo lähitulevaisuudessa tarvitaan vaihtoehto paitsi näille, myös Epicin järjestelmälle.

Vaihtoehto

Espoon Kokoomus haluaa avoimen lähdekoodin huomioimista sote-järjestelmien kehittämisessä. Toive on esitetty useita kertoja eri tahoilta. Nyt on kuitenkin ainakin yksi lupaava esimerkki, eli avoimen lähdekoodin OSCAR-tietojärjestelmä, (Open Source Clinical Application). Kyseisellä järjestelmällä on noin 20% markkinaosuus Kanadan Ontarion osavaltiossa, ja se on myös käytössä useassa eri maassa.

Sosiaalipuolen järjestelmä pitää kehittää OSCAR:iin aivan kuten Epicin järjestelmäänkin, koska kummassakaan ei sitä lähtökohtaisesti ole. OSCAR:in etuna tässä on sen modernisuus ja avoimuus, joka mahdollistaa modulaarisuuden. 

Vaihtoehto on periaatteessa olemassa. Hankalaa on se, että Suomen parhaat IT-yritykset eivät halua tehdä bisnestä hankintalain piirissä. Karkeasti siksi, että laki johtaa väkisin niin sanottuun kehittämisen vesiputousmalliin, kun paras kehittämisen malli on ketterä (lean).

Haluan, ja tiedän että moni muukin haluaa, että selvitetään miten tämä tai joku muu tämän kaltainen avoimen lähdekoodin järjestelmä voi näistä vaikeuksista riippumatta olla mukana hankinnoissamme.  Edelleen, mikä voisi olla se liiketoimintamalli, jotta yksityisen puolen, eli kehitystyön ja ylläpidon, ja julkisen puolen, eli varsinaisen ydintoiminnan ja määritelmien ylläpidon, yhteistyö onnistuisi. Miten yksityinen saa kohtuullista voittoa ja julkinen puoli merkittävästi tämän ylittävää tehokkuuden kasvua.


Ville Lehtola
Kaupunginhallituksen jäsen, valtuutettu (kok)
Espoo

Korkeasti koulutettujen työttömyys ja sen ratkaiseminen

Heinäkuun 2015 lopulla Espoossa oli työttömiä yhteensä 15 862 ja työttömyysaste oli 11,6 %. Koko maassa työttömyysaste oli 14,5%. Näiden suurten lukujen varjossa vika ei siis välttämättä ole itse työttömässä, hänen työhakemuksissaan, niiden määrässä tai CV:n ulkoasussa.

Voisiko verkostoon osallistuminen korvata virallisesti perinteistä työnhakuvelvoitetta? Uusi työn luomisen keino? #Tohtoriverkosto

— Ville Lehtola (@villelehtola) August 20, 2015

Teollisen yhteiskunnan malli, jossa työtön hakee työtä toimivilta työmarkkinoilta ei toimi, jos toimivia työmarkkinoita ei ole. Tämä koskee erityisesti korkeastikoulutettuja, joilla on sellaista erikoisosaamista, mitä ei ole vielä täysimääräisesti kaupallistettu. Siksi korkeasti koulutetut tulee ottaa itse mukaan luomaan työpaikkoja.

Twitterissa on työttömät tohtorit ovat alkaneet järjestäytyä #tohtoriverkosto-hashtagin alle. Järjestäytymisen jälkeen seuraava askel olisi saada esimerkiksi #tohtoriverkosto:on osallistuminen osittain tai kokonaan korvaamaan perinteisen virallisen työnhakuvelvoitteen. Tärkeintä tässä on se, että tällainen toiminta saa yhteiskunnallisen hyväksynnän, että ne jotka siihen osallistuvat saavat hyväksynnän siitä, että yrittävät parhaansa, eikä sitä tuomita puuhasteluna. Tai kuten nykyään työttömyys tuomitaan. Hyväksyntä motivoi, se sallii innostumisen, ja on avain parempaan huomiseen.

Tabuna tässä on se, että korkeakoulutetuilla on usein sellaista näkemystä ja draivia, mitä muilla ei välttämättä ole. Sama malli ei toimi kaikille.

Ideaalitapauksessa työnhaut voidaan ulkoistaa tällaisille korkeasti koulutettujen emergentisti rakentuville verkostoille. Lopputuloksena voisi olla esimerkiksi kollegiaalisesti perustettu startup, jossa osallisilla on alle 30% omistusta ja kullakin eri osaamista voisi olla hyvä platformi tehdä fast prototypingia. Alle 30% siksi, että yrittäjäehdot eivät täyty, ja siksi, että silloin yritys todennäköisemmin tekee jotain uutta, kun siinä on eri ihmisiä mukana. Yhden tai kahden hengen yritykset, joita perustetaan olemassaolevan ammatin harjoittamista varten ovat siis asia erikseen.

Espoossa koetetaan tarttua härkää sarvista, mikä on erinomaista.

Espoo Microsoftin irtisanomisista 21.8.2015:

Työpaikkansa menettäneiden asiantuntemus käyttöön uusien työpaikkojen luomisessa

Korkeasti koulutettujen verkosto ei tarvitse rahoitusta, ainakaan lyhyellä tähtäimellä, joten sen käynnistäminen on vaivatonta. Verkostoon osallistuvat työttömät työnhakijat saavat nykyiset työttömyyskorvauksensa. Korvausperusteet voitaisiin katsoa uudestaan kun kollegiaalisen yrityksen liikevaihto ylittää arvonlisäveron huojennuksen alarajan (22.500 euroa) tai kun yritys alkaa maksaa palkkaa tai osinkoa.

Tällä hetkellä firman perustaminen tappaa sosiaalituet, joten näitä uusia työpaikkoja ei kannata (suurella) henkilökohtaisella riskillä edes yrittää luoda. Tehdään muutos.

Sote-IT kuntoon hallitusohjelman kirjauksella

Digitalisaation edistäminen ja sähköisten palveluiden tehokkuuden nostaminen edellyttävät teknisten järjestelmien ja organisaatioiden samanaikaista nopeaa kehityssykliä. Tekniikan osalta kannattaa hyödyntää toimivia, useiden toimijoiden markkinoita. Mennyttä aikaa edustavat sellaiset monoliittiset tietojärjestelmät, jotka edellyttävät kaikkia organisaatioita asiakkaikseen järjestelmän toimimisen edellytyksenä. Sen sijaan modulaariset tietojärjestelmät mahdollistavat järjestelmähankintojen pilkkomisen pienempiin osiin, niin että pk-yrityksetkin voivat osallistua kilpailutuksiin.

Modulaarisista järjestelmistä ehkä tunnetuin Viron X-Road järjestelmä on Suomea aikaansa edellä. Tätä järjestelmää ei ole suoraan otettu niin sanotulla Big Bang-tyylillä Suomeen, koska tällainen taktiikka sisältää huomattavia taloudellisia ja toiminnallisia riskejä. On kuitenkin niin, että kehitys voi edetä progressiivisesti kohti X-Roadia (tai kangertelevaa palveluväylää) ilman tätä Big Bang-taktiikkaa, missä kerralla laitetaan koko tekniikka toiseen muotoon. Tätä varten tarvitaan kansalliset tietojärjestelmämääritelmät (*).

Konkreettisesti tarvitaan seuraavanlainen kirjaus hallitusohjelmaan(**):

Otetaan käyttöön kansalliset tietojärjestelmämääritelmät, jotka koskevat valtion ja kuntien tarjoamia sähköisiä palveluita. Määritelmissä on (a) kansallisesti säilöttävän tiedon rakenne ja (b) tiedon siirtämiseen käytettävät rajapinnat organisaatioiden välillä (valtio, kunnat, kuntayhtymät, yksityiset palveluntuottajat). Määritelmiä hallinnoi valtionvarainministeriö tai muu valtioneuvoston osoittama taho. Määritelmiin siirtyminen on pakollista. Ylimenokaudella kunnille annetaan 2-5 vuotta siirtymäaikaa päivittää oma tietojärjestelmäarkkitehtuurinsa vastaamaan määritelmiä, alkaen niiden asetuspäivästä.

Näin saadaan kaikki järjestelmät kommunikoimaan keskenään, niin että tieto organisaatioiden välillä kulkee sähköisesti. Terveysasemalta tai yksityiseltä lääkäriasemalta ei tarvitse enää lähettää postitse  potilastietoja yliopistolliseen sairaalaan. Lisäksi on tarkoitus pelastaa julkiset organisaatiot niin sanotusta yhden toimittajan loukusta, joka tyypillisesti perustellaan yhteensopimattomalla tekniikalla.

Kehityspolku on lähes riskitön, ja pitkällä tähtäimellä oleellisesti tehokkuutta parantava.

Ville Lehtola
Kaupunginhallituksen jäsen, valtuutettu (kok)
Espoo

(*): Määritelmät hyödyntävät teknisempiä niin sanottuja standardeja, joista vastaa Suomen Standardisoimisliitto SFS ry.

(**): Teksti on vapaasti muokattavissa ja käytettävissä. Viilatkaa tarpeen mukaan. (Kenties hallitukseen tarvittaisiin kokonainen tiede- tai  tietoministeri?)

Tulosohjaus ja sote

Kirjoitan asiasta, jonka edistämistä pidän tärkeänä. Kyse on tulosohjauksesta. Samaan aikaan eduskunnassa on käynnissä varsinainen ilmaveivaus sote-uudistuksen kanssa.

Tulosohjaus luo tehokkuutta. Eli kääntäen, missä on tehokkuutta siellä pitäisi olla myös tulosohjausta. Kuntalehdessä on julkaistu laskuharjoitus, jossa otsikkotasolla väitetään: "HUS tehokkaampi kuin kehuttu Eksote".

Otsikon väite on siis, että tehokkain sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaja on erikoissairaanhoidon kuntayhtymä, eli HUS, joka ei tuota perusterveydenhoidon palveluja - eikä ollenkaan sosiaalipalveluita. Siis varsinainen omenat ja appelsiinit -vertaus. Siksi kylkiäisenä onkin Prof. Vauramon asiallinen kommentti yllä mainittujen asioiden vertailukelvottomuudesta.

Palvelut ovat vertailukelvottomia siksi, koska juuri mitään ei ole tuotteistettu. Silloin vertailua voi tehdä vain kokonaismenojen ja -tulojen välillä, mutta siinä ei ole mitään tolkkua. Tällainen vertailu ei parane yhtään, vaikka se naamioitaisiin niin, että kokonaismenot vyörytetään DRG-pohjaisiin koreihin (diagnosis related group). Näin kuntayhtymissä yleensä kuitenkin pidetään kirjaa.

Sekavaa.

Otetaan tähän case lonkkaliukumäki, eli mitä tapahtuu siinä välissä, kun seniori ensin kaatuessaan murtaa lonkkansa ja lopulta palaa hoidettuna kotiin.

Espoon Jorvissa kehitetty lonkkaliukumäki tuottaa tehokkuuden paranemisen kautta laskennallisesti 1,6 miljoonaa euroa vuodessa. Tuottavuutta lisää se, että kaupunki hoitaa kuntoutuksen oikea-aikaisesti HUS:n tekemän leikkauksen jälkeen. Mutta mikä on kaupungin (tai muiden kaupunkien) insentiivi hoitaa kuntoutus oikea-aikaisesti?  Ei mikään. Vaikka erikoissairaanhoidon kulut laskivat yli 7000 euroa per potilas, kaupungille lähtevä lasku on yhtä suuri. Miksi?

Tässä materialisoituu niin sanottu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon raja-aita. Ja tuotteiden ja DRG-korien ero.

Tuotteella on aina sama hinta. Sen sijaan kaikki HUS:n sisällä tehdyt yhteen DRG-koriin luokitellut operaatiot saavat kustannusarvion, joista lasketaan yksi keskiarvo, joka on kunnalle osoitettu veloitus (*).

Järjestelmä on rikki. Yhden sairaalatiimin tekemät prosessiparannukset vesittyvät tähän keskiarvolaskentaan. Kyse on samasta asiasta, kun jos luokan oppilaille annettaisiin todistusarvosanaksi kaikkien luokkalaisten kokeiden keskiarvo. Kannustevaikutus tsemppaamiselle on olematon. Tulosohjausta ei siis ole.

Siksi lonkkamurtuman hoitamisen keskiarvo on 43 vuorokautta, kun Jorvissa se on 22. Potilaalle ensimmäinen tarkoittaa kolmea ylimääräistä sairaalaviikkoa, joka mahdollisesti johtaa elinikäiseen makuuttamiseen vuodeosastolla.

Korjausliikkeenä palvelut tulisi tuotteistaa. Ainakin tällaiset suurivolyymiset. Ensimmäinen askel tällä tiellä on se, että jokainen luokan oppilas tulee arvioida oman kokeensa perusteella, eli jokaiselle sairaalatiimille tulee laskea sen omien suoritteiden keskiarvo. Sitten kun saadaan tämä arvosanakilvoittelu käyntiin, voidaan ohjata eri tiimeille resursseja näiden oman suorituskyvyn mukaan. Eli tulosohjata. Kun nämä erilliset keskiarvot vielä toimivat kuntaveloituksen pohjana, kunnallekin muodostuu insentiivi vaalia tätä herkkää prosessia.

Väitän, että tulosohjaus toimii huomattavasti paremmin kuin esimerkiksi nykyinen sairaspaikkojen sakkomaksukäytäntö. HUS perii siis rangaistuksena kunnilta sakkomaksuja siitä, jos potilaat ovat liian kauan sen sairaaloissa. Potilaiden optimaalinen liikkuminen on kuitenkin ongelma, joka pitää ratkaista HUS:n ja kaupunkien yhteistyönä. Kuinka yhteistyö voi toimia, jos toinen osapuoli hyötyy taloudellisesti siitä, kun se ei toimi?

Tuotteistamisen bonuksena on se, että hallinnon kulut tulevat läpinäkyviksi. Tehottomuutta ei voi piilottaa.

Korjataan järjestelmä yhdessä. Tätä viestiä saa jakaa.

23.2.2015

Ville Lehtola
Kaupunginhallituksen jäsen, valtuutettu (kok)
Espoo

(*):

Tämän jälkeen lasketaan tarvittaessa uusi keskiarvo, jos löytyy 5 standardideviaation verran poikkeavia otoksia, jotka poistetaan ja veloitetaan yksittäisinä. Tämä on hyvin teoreettista, sillä 99,9999426696856 % todennäköisyydellä lukua ei poisteta. (Oletetaan normaalijakauma.)