maanantai 23. helmikuuta 2015

Tulosohjaus ja sote

Kirjoitan asiasta, jonka edistämistä pidän tärkeänä. Kyse on tulosohjauksesta. Samaan aikaan eduskunnassa on käynnissä varsinainen ilmaveivaus sote-uudistuksen kanssa.

Tulosohjaus luo tehokkuutta. Eli kääntäen, missä on tehokkuutta siellä pitäisi olla myös tulosohjausta. Kuntalehdessä on julkaistu laskuharjoitus, jossa otsikkotasolla väitetään: "HUS tehokkaampi kuin kehuttu Eksote".

Otsikon väite on siis, että tehokkain sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottaja on erikoissairaanhoidon kuntayhtymä, eli HUS, joka ei tuota perusterveydenhoidon palveluja - eikä ollenkaan sosiaalipalveluita. Siis varsinainen omenat ja appelsiinit -vertaus. Siksi kylkiäisenä onkin Prof. Vauramon asiallinen kommentti yllä mainittujen asioiden vertailukelvottomuudesta.

Palvelut ovat vertailukelvottomia siksi, koska juuri mitään ei ole tuotteistettu. Silloin vertailua voi tehdä vain kokonaismenojen ja -tulojen välillä, mutta siinä ei ole mitään tolkkua. Tällainen vertailu ei parane yhtään, vaikka se naamioitaisiin niin, että kokonaismenot vyörytetään DRG-pohjaisiin koreihin (diagnosis related group). Näin kuntayhtymissä yleensä kuitenkin pidetään kirjaa.

Sekavaa.

Otetaan tähän case lonkkaliukumäki, eli mitä tapahtuu siinä välissä, kun seniori ensin kaatuessaan murtaa lonkkansa ja lopulta palaa hoidettuna kotiin.

Espoon Jorvissa kehitetty lonkkaliukumäki tuottaa tehokkuuden paranemisen kautta laskennallisesti 1,6 miljoonaa euroa vuodessa. Tuottavuutta lisää se, että kaupunki hoitaa kuntoutuksen oikea-aikaisesti HUS:n tekemän leikkauksen jälkeen. Mutta mikä on kaupungin (tai muiden kaupunkien) insentiivi hoitaa kuntoutus oikea-aikaisesti?  Ei mikään. Vaikka erikoissairaanhoidon kulut laskivat yli 7000 euroa per potilas, kaupungille lähtevä lasku on yhtä suuri. Miksi?

Tässä materialisoituu niin sanottu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon raja-aita. Ja tuotteiden ja DRG-korien ero.

Tuotteella on aina sama hinta. Sen sijaan kaikki HUS:n sisällä tehdyt yhteen DRG-koriin luokitellut operaatiot saavat kustannusarvion, joista lasketaan yksi keskiarvo, joka on kunnalle osoitettu veloitus (*).

Järjestelmä on rikki. Yhden sairaalatiimin tekemät prosessiparannukset vesittyvät tähän keskiarvolaskentaan. Kyse on samasta asiasta, kun jos luokan oppilaille annettaisiin todistusarvosanaksi kaikkien luokkalaisten kokeiden keskiarvo. Kannustevaikutus tsemppaamiselle on olematon. Tulosohjausta ei siis ole.

Siksi lonkkamurtuman hoitamisen keskiarvo on 43 vuorokautta, kun Jorvissa se on 22. Potilaalle ensimmäinen tarkoittaa kolmea ylimääräistä sairaalaviikkoa, joka mahdollisesti johtaa elinikäiseen makuuttamiseen vuodeosastolla.

Korjausliikkeenä palvelut tulisi tuotteistaa. Ainakin tällaiset suurivolyymiset. Ensimmäinen askel tällä tiellä on se, että jokainen luokan oppilas tulee arvioida oman kokeensa perusteella, eli jokaiselle sairaalatiimille tulee laskea sen omien suoritteiden keskiarvo. Sitten kun saadaan tämä arvosanakilvoittelu käyntiin, voidaan ohjata eri tiimeille resursseja näiden oman suorituskyvyn mukaan. Eli tulosohjata. Kun nämä erilliset keskiarvot vielä toimivat kuntaveloituksen pohjana, kunnallekin muodostuu insentiivi vaalia tätä herkkää prosessia.

Väitän, että tulosohjaus toimii huomattavasti paremmin kuin esimerkiksi nykyinen sairaspaikkojen sakkomaksukäytäntö. HUS perii siis rangaistuksena kunnilta sakkomaksuja siitä, jos potilaat ovat liian kauan sen sairaaloissa. Potilaiden optimaalinen liikkuminen on kuitenkin ongelma, joka pitää ratkaista HUS:n ja kaupunkien yhteistyönä. Kuinka yhteistyö voi toimia, jos toinen osapuoli hyötyy taloudellisesti siitä, kun se ei toimi?

Tuotteistamisen bonuksena on se, että hallinnon kulut tulevat läpinäkyviksi. Tehottomuutta ei voi piilottaa.

Korjataan järjestelmä yhdessä. Tätä viestiä saa jakaa.

23.2.2015

Ville Lehtola
Kaupunginhallituksen jäsen, valtuutettu (kok)
Espoo

(*):
Tämän jälkeen lasketaan tarvittaessa uusi keskiarvo, jos löytyy 5 standardideviaation verran poikkeavia otoksia, jotka poistetaan ja veloitetaan yksittäisinä. Tämä on hyvin teoreettista, sillä 99,9999426696856 % todennäköisyydellä lukua ei poisteta. (Oletetaan normaalijakauma.)